●目に見えない介護資源に着目する

　本事例では、妻の介護サービスは週２回のリハビリを兼ねた訪問看護のみ。要介護３なので区分支給限度額にまだ余裕を残しています。夫も膝が悪く、要支援１であったことから「ヘルパーさんに掃除をお願いしませんか」「買物に行ってもらいましょう」と提案しましたが、「まだまだ大丈夫だから」とその都度拒否をされています。なるべく他人の世話にならずに自分たちだけでやっていきたいようでした。外部の人を入れたくないというよりも、２人とも夫婦の生活習慣を大切にしたいようでした。暮らしぶりはきちんとしているので、それ以上の介護サービスはすすめませんでした。

　老老介護のケアマネジメントで大切なことの一つは「安否確認」です。万一の場合や何か異変が起きたとき、医療・介護につながらないのでは困ります。しかしＳさん夫婦の場合、孤立する心配は少なかった。というのは、夫婦は住み慣れた地域で隣近所の人たちと良好なコミュニケーションを築いていたからです。隣のトトロをほうふつさせるような日本家屋に暮らし、外国人や学生を含む近隣住人と豊かな交流がありました。それとなく見守ったり、困ったときは助け合う関係がそこにはありました。長いつきあいの区議会議員さんも様子を見にきたり、カギを預かってくれました。

　老老介護の場合、一見孤立しているように見えても、特にその地域に長く暮らしている場合は、目に見えない絆が育まれ、多彩な情報網や人間関係が築かれているものです。Ｓさんご夫婦の場合も、それが強味でした。ご近所の皆さん、区議会議員さん、かかりつけ医の訪問診療の先生など、子どもはなくとも2人の健康や暮らしぶりを気にかけてくれる人たちがいました。こうした目に見えない社会資源に着目する大切さを学び、それらを大いに活用したからこそ、２人の生活を尊重した支援につなげられたかもしれません。

●安否確認のため夕食は配食弁当に

　とはいえ、お2人の年齢からして１日１回程度の安否確認だけはできるようにしなければなりません。いろいろと考えた結果、夕食は配食弁当を利用することを提案し、了承を得ました。夫の手間を省くというより、配達員による安否確認が狙いです。夫の体調不良時の場面では、配達員が倒れている夫を発見し、大事に至らなかったことがありました。

　本事例の場合、ケアマネジャーとサービス事業者との相互理解が進み、現場スタッフに支えられた部分も大きかったです。特に、訪問看護師と密に意思疎通を図っていたことで、訪問診療医との情報共有や連携が円滑に進みました。また、ケアマネジャーだけでは理解を得にくい提案も、他専門職から働きかけていただくことで受け入れてくださいました。例えば、訪問看護が担っていた入浴介助を訪問介護に変更する際、「身体的なケアはヘルパーさんの方がもっとうまいと思うよ」と助言していただくことで、夫も納得されました。こうして訪問介護のヘルパーを受け入れていただき、次の段階である夫の家事支援へとつなげます。この過程を通して、専門職間の連携と情報共有がとても大事であることを再認識しました。

●ゆとりがない？　勝手な思い込みは禁物

　ケアプランの作成は、ご利用者の経済事情を抜きに考えることはできません。ショートステイを申請する際の減額申請、入院費の支払い能力、夫婦2人で入れる施設を探す際もどのくらいのゆとりがあるかを知っておく必要があります。年金額によっては申請できないこともあります。そこで夫に確認したところ、２人あわせて月30万円の年金がある、しかし高齢の妻の実妹さんに毎月仕送りしていたことが判明しました。実は、質素な暮らしぶりや日ごろの夫のお話から最低年金を想定していたのです。かつて夫は印刷会社を自営、妻も大手企業に勤めていたということで、経済的にはゆとりがありました。先入観は禁物です。しかし、さまざまな事情があるのが経済状況です。勝手な思い込みも禁物ですが、状況の把握には十分な配慮が必要ということも学びました。