老々介護もしくは家族の介護力が
足りない在宅介護をどう支えるか

人材不足に悲鳴を上げているのは施設だけではない。核家族化と高齢化が過度に進んだ今日、世帯における介護力も著しく低下し、かつてはできたはずの在宅ケアが成立しない状況が増えてきた。支える側も高齢者、あるいは若いけれど健康に問題がある──介護力の足りない在宅介護をケアマネはどう支えたらよいのだろうか。

支援経過

同居する次男は週3回の人工透析

Ａさん（74歳・女性）は同い年のご主人と、次男との３人暮らし。一昨年８月に倒れるまでは、高血圧という持病はあるもののお元気で、介護とは無縁の生活を送ってきました。夫婦仲も非常によくリタイアしたご主人と老後をエンジョイしていましたが、脳塞栓で倒れ、いきなり要介護４の重度の身体状況となりました。

息子さん（47歳独身）も同居されていますが、Ａさんの異変と時を同じくして慢性腎不全の悪化により、週３回６時間の人工透析治療を余儀なくされました。仕事と透析で時間的余裕がなくなり、Ａさんの介護は自ずとご主人が一手に引き受ける状況となりました。

「自分が頑張るから」と献身的な介護を厭わないご主人。素晴らしいご夫婦ですが、私には全部を抱え込んで共倒れしないか不安でした。特に、夜間のポータブルトイレ介助。頻尿ゆえに1時間に1回起きて移乗することも珍しくなく、睡眠不足が気になります。

息子さんも両親思いで、ご主人の負担を減らそうと介護に協力的ですが、いかんせん体力に不安があります。腎臓病の予後を考えると無理するわけにはいかず、悔しい思いを抱えていました。このようなご家族の事情はわかっていたので、今年１月、Ａさんを担当したときからテーマは決まっていました。

それは、「Ａさんはもちろん、ご本人を支えるご家族をどのように支えるか」ということ。元気に見えてもご主人も70代半ばです。今後、年を重ねるごとに力・体力が衰えていきます。将来を見据えたケアプランニングが求められていると思いました。

献身的なご主人の疲弊が心配

今回の事例では、在宅に移行する前のリハビリ専門病院入院中から、病院のMSW、ご家族と細かく情報共有を重ねました。幸いなことに医療的行為は特にありません。脳塞栓の引き金となった高血圧を悪化させないこと、そして食事は塩分控え目に。毎朝定時に血圧を測り、服薬を忘れないことが大事です。

主たる介護者は70代半ばのご主人になりますが、移動時は室内・屋外ともに車いす介助となるため、ベッドから車いすへの移乗や、排泄時のトイレへの誘導が力仕事となります。昼間は住宅改修したトイレ、夜間はポータブルトイレを使用します。利き手の右手で手すりをつかめば数秒間の中腰姿勢が可能となり、転倒に注意しながらおむつの上げ下ろしができます。

とはいえ、ご主人には重労働のはず。愛妻家ゆえに、やりすぎて疲弊してしまうことが心配のタネでした。そうこうしているうちにＡさんに左半身マヒの痛みが生じ、極度の気持ちのふさぎこみに襲われたこともあって、ご主人の息抜きを兼ねてショートステイを提案しようにも難しい時期がありました。

デイサービスの送り出しにヘルパーを

ご家族と何度も話し合った後、1週間のサービス計画を次のように作成しました（別表）。デイサービスは週２回（月・木）。入浴は自宅の風呂では無理なので、デイサービスの機械浴を利用します。これとは別に水曜の午後、運動を中心とした半日のデイサービスを入れました。

ヘルパーは当初毎朝来てもらっていましたが、現在はデイサービスへの送り出しのためだけに週2回お願いしています。今、この瞬間に来てほしいというときにすぐ呼べないのがヘルパーさん、介護者にとって人が家に来ることは少なからず負担になるので、回数は少ないかもしれません。

訪問診療は隔週水曜日の午前中に。訪問看護は月1回、看護師が療養生活の相談とアドバイスにやって来ます。このほかに、構音障害に対してのリハビリで火曜日の午後にST（言語聴覚士）が、ご本人のトイレ動作が少しでも安定することを目標に、金曜の午前中にPT（理学療法士）が来ます。

ちなみにＡさんの場合、要介護４と身体状況は重度ながら施設入居という選択肢は考えませんでした。理由は第一に夫婦仲がよく、互いに支えあって暮らしたいと願っていること。コロナ禍でリハビリ専門病院に入院していた際、面会すらかなわなかったときの孤独感が大きく影響しているようです。

自宅以外で過ごせる場所を見つけたい

私はもともとMSWとして病院で退院支援に当たっていましたが、病院で相談にのることと、その人が暮らしている城であるご自宅でご家族と一緒に必要な介護サービスを考えるのでは全然違うものだと気づきました。

老々介護の時代、在宅の介護力が小さくなっていく一方の時代のケアマネジャーに求められるのは、介護支援専門員としてサービスを調整することだけでなく人とかかわること、“対人援助職”として何ができるかが問われていると思います。

本事例では、ご主人が１人で抱え込まないようにご本人の状況と家族の状況を踏まえて理解すること。Ａさんにピタッとあてはまるサービスがなかったとしても、専門職として自分にできることは何かを考えてさしあげないとならない。私の場合、ご家族が感じる不安を少しでも緩和するように、極力お宅に伺う回数を増やし、生活状況・介護状況をチーム全体に発信するよう心がけています。

今はデイサービスだけですが、ショートステイを利用するとか、タイミングを見ながら少しずつ自宅以外で安心して過ごせる場所・時間を見つけていかねばなりません。Ａさんも、ご主人も、息子さんも、等しく年齢を重ねていき、いずれ在宅が難しい時期がくるでしょう。そうなってからでは遅いので、今から考えておく必要があると思います。